| Revenu mensuel et dépenses | Vos renseignements |
| Revenu mensuel | |
| Votre perte de revenu (Prévoir au moins 6 mois de salaire, en tenant compte de toute assurance invalidité existante.) | |
| Perte du revenu d’emploi du conjoint (Prévoir au moins trois mois de salaire si votre conjoint veut prendre un congé sans salaire.) | |
| Dépenses mensuelles | |
| Prêt hypothécaire ou loyer (Prévoir six mois de versements.) | |
| Versements sur la carte de crédit (Prévoir six mois de versements.) | |
| Prêt et autres dettes (Prévoir six mois de versements.) | |
| Frais associés au rétablissement | |
| Aide domestique (Par exemple : entretien ménager ou garderie. Prévoir trois jours par semaine pendant 6 mois à 22 $ l’heure.) | |
| Aménagement du domicile (Prévoir au moins 10 000 $ pour les travaux comme une rampe pour fauteuil roulant, des barres d’appui, etc.) | |
| Équipement médical (Prévoir au moins 5 000 $ pour un fauteuil roulant ou autre équipement.) | |
| Divers (Par exemple : transport pour aller suivre les traitements, stationnement à l’hôpital, etc. Prévoir 50 $ par semaine pendant 3 mois.) | |
| Totaux | |
| Total des dépenses | 0 $ |
| Protection minimale requise | 0 $ |
